تبلیغات
کاملترین بانک مقالات فارسی آسیب شناسی گفتار و زبان - مقایسۀ رفتار فعالیت الكترومیوگرافی سطحی عضلات حنجره بین زنان و مردان سالم

عضلات شركت­كننده در تولید صدا از مهم­ترین اعضای دست­اندرکار در تكلم هستند. ثبت الكترومیوگرافی فعالیت‌های عضلات با استفاده از الكترودهای سوزنی مشكل است و نیاز به آرامش بیمار و مهارت فرد معاینه­كننده دارد. هدف از این تحقیق رسیدن به راهی جدید برای ارزیابی فعالیت عضلات با استفاده از الكترودهای سطحی است.
روش بررسی: در این پژوهش 34 زن و 34 مرد هنجار شركت كردند. افراد به­صورت نشسته روی صندلی قرار می­گرفتند. الكترودهای ثبات بر روی عضلات ناحیۀ قدام گلو، شامل تیروییدی هرمی و انگشتری تیروییدی، در دو سمت چپ و راست قرار داده می­شدند. تولید همخوان­های سایشی واكدار /z/ و /ž/ و بی­واك /s/ و /š/ به­مدت 10 ثانیه و استراحت بینابینی 10 ثانیه­ای به تعداد 5 تكرار انجام می­گرفت. اطلاعات به­دست آمده در حوزۀ زمان و فركانس مورد ارزیابی قرار گرفتند.
یافته­ها: در ثبت الكترومیوگرافی عضلات مسئول تولید همخوان­های سایشی واكدار، میزان فعالیت و میانه طیف فركانس به­طور معنی­داری در مردان بیشتر از زنان بود(p<0/05)، ولی این مقادیر در هر دو گروه، در همخوان­های سایشی واكدار بیشتر از حالت استراحت بود(p<0/001).
نتیجه­گیری: ثبت سطحی از عضلات تیروییدی هرمی و انگشتری تیروییدی در زنان بسیار سخت­تر از مردان است. این امر می­تواند به­دلیل تفاوت­های آناتومیكی نظیر اندازۀ طول و عرض گردن در زنان باشد.

مقدمه
به­دلیل پنهان­كاری قوی در امر بازگویی اختلالات گفتاری توسط بیماران و پیچیدگی رفتارهای گفتاری به­ویژه در سیستم كنترل حركتی انجام تحقیقات دقیق در زمینۀ شناسایی رفتارهای گفتاری ضروری است.
ضایعۀ عصب راجعۀ حنجری یكی از عوارض بعد از عمل­های جراحی تیرویید و پاراتیرویید است. بیشترین دلیل عارضۀ این عصب در عمل­های مجدد ناحیه دیده می­شود. در روش­های ارزیابی، چه در بعد از ضایعه و یا در حین عمل، برای پایش مراتب آن از الكترومیوگرافی سوزنی یا سیمی استفاده می­شود(1). استفاده از الكترومیوگرافی یك روش متداول برای تشخیص، بررسی مراحل پیشرفت و درمان اختلالات حركتی در حلق، شامل دیستونیا، ضعف چین­های صوتی و سایر بیماری­های حنجره با منشأ عصبی است. مطالعات نشان می­دهد كه الكترومیوگرافی روشی سودمند برای تشخیص و بررسی مراحل بهبودی است(2). در مطالعه Koufman و همکاران (1999-1995) روی 415 نفر نشان داد كه در 83 درصد آنان در ارزیابی، الكترومیوگرافی به تشخیص نوروپاتی كمك كرده است. در 11 درصد موارد اشتباه در تشخیص با رادیوگرافی را نشان داده است. در 26 درصد موارد الكترومیوگرافی به­طور غیرپیش­بینی­شده سبب تشخیص نوروپاتی شده است. همچنین در 12 درصد سبب تمایز بین ضعف چین­های صوتی از مورد ثابت شدگی چین­های صوتی آن شده است. در نهایت الكترومیوگرافی می­تواند آزمایش­های بالینی را دستخوش تغییر كند و سبب تصمیم­گیری برای زمان عمل جراحی شود(3). استفاده از الكترومیوگرافی عضلۀ انگشتری حلقی دارای اهمیت تشخیصی بالایی است، به­طوری كه در بررسی 70 مورد مبتلا به اختلال در بلع نشان داد كه در 67 درصد موارد ضایعه عصبی بوده است(4). مشاهده شد که استفاده از الكترومیوگرافی سوزنی در ثبت از عضلات تیروییدی هرمی و انگشتری تیروییدی می­تواند برای بیمار و آزمایش­كننده راحت و قابل اندازه­گیری باشد و قابلیت استفاده در كلینیك را دارد(5). در همۀ این روش­ها از الكترودهای سوزنی استفاده شده است. این امر علی­رغم كاربردهای بالینی، بسیار سخت و نیاز به مهارت ویژه دارد. همچنین به نظر می­رسد الگوی فعالیت الكترومیوگرافی سطحی عضلات گفتاری بسیار گوناگون باشد و برحسب صداهای سازنده کلمات و كلمات با آواهای متفاوت تغییر نماید. همچنین ممکن است این الگوی فعالیت در یك فرد نیز در جلسات مختلف با همان كلمات، به­دلیل پیچیدگی رفتار عضلات گفتاری، متفاوت و متغییر باشد.
عضلات شركت­كننده در تولید صدا در ناحیۀ حنجره از مهم­ترین بخش­های دخیل در گفتار و تكلم هستند. شناخت فعالیت طبیعی این عضلات در اختلالات گفتاری و آسیب­شناسی گفتار از اهمیت ویژه­ای برخوردار است. علت بسیاری از این اختلالات عدم به­كارگیری مناسب این عضلات به­دلیل ضایعات اعصاب مركزی و یا عدم كنترل مناسب حركت در سطوح سیستم اعصاب مركزی است. ارزیابی­های كلینیكی در این زمینه، به غیر از آزمایش­های گفتاری و ارزیابی­های رفتار گفتاری و سنجش تولید شاخص­های صوت در واكه­های مختلف، شامل ثبت الكترومیوگرافی فعالیت­های عضلات با استفاده از الكترودهای سوزنی است. ثبت فعالیت­های غیرطبیعی و خودبه­خودی در حالت استراحت در این عضلات به­دلیل درد ناشی از فرو رفتن سوزن و مجاورت آن با نای و مری بسیار مشكل و نیاز به آرامش بیمار و مهارت بالای فرد معاینه­كننده دارد. نزدیكی این عضلات با عروق، اعصاب و غدد ناحیه و همچنین درد ناشی از حرکت سوزن، کاربرد این آزمایش­های كلینیكی را در ثبت فعالیت­های ارادی فعال در تولید آوا بسیار محدود ساخته است. امروزه با افزایش روش­های پردازش سیگنال گامی مهم در ارزیابی سیگنال­های الكترومیوگرافی برداشته شده است. ارزیابی­های كنترل حركت، تكرارپذیری، ضریب قرینگی و تحلیل انرژی، به­همراه شاخص­های سطح فعالیت و طیف فركانس، ابزارهای مهمی در تشخیص تغییرات به­وجود آمده در فعالیت الكتریكی عضلات با استفاده از الكترودهای سطحی است. مهم­ترین ویژ‌گی این روش ساده بودن و عدم آسیب بافتی و درد ناشی از آزمایش برای فرد است. این روش­های ارزیابی در بسیاری از فعالیت­های ارادی اندام­های حركتی و ستون فقرات كمری و گردنی متداول است و انجام روش­های ارزیابی با استفاده ازالکترومیوگرافی سطحی برای تعیین شاخص­های بیماری­های عصبی عضلانی است. اگرچه این روش‏های ارزیابی تا سطح تشخیصی راه زیادی دارند، ولی برای سنجش رفتارهای نوروفیزیولوژیك و تعیین اثربخشی مداخله­های درمانی و مورد قبول جوامع علمی هستند. در بسیاری از مقالات علمی از این روش­ها برای تعیین الگوهای رفتاری در افراد هنجار و بیمار استفاده شده است.
این تحقیق نگاهی دارد بر استفاده از این روش­ها در ثبت فعالیت الكترومیوگرافی سطحی عضلات اصلی تولید صدا در ناحیۀ حنجره، با این امید که مقدمه­ای برای سایر ارزیابی­های كنترل حركت با تركیب ابزارهای سنجشی در زمینۀ تعیین شاخص­های صوت باشد.

روش بررسی
این تحقیق از نوع مشاهده­ای است و افراد به­طور تصادفی در مراتب آزمایش شركت كردند. افراد مورد مطالعه 68 فرد سالم (34 زن و 34 مرد) در محدودۀ سنی 30-20 سال بودند كه پس از تكمیل پرسش­نامه، توجیه و آموزش اولیه در این پژوهش شركت كردند. مدت آزمون 15 تا 20 دقیقه بود و در یك جلسه انجام می­شد. آزمون چهار مرحله داشت و شامل موارد زیر بود: 
مرحلۀ اول: پر كردن بخش اول پرسش­نامه، حاوی اطلاعات دموگرافیك و سؤالاتی در مورد وضعیت تندرستی آنها، آشنایی با آزمایش و دستگاه و شرایط و چگونگی آزمون.
مرحلۀ دوم: آماده­سازی فرد به­صورت نشسته روی صندلی با تكیه­گاه مناسب در پشت و ساعد. قرار دادن الكترودهای ثبات سطحی الكترومیوگرافی بر روی عضلات ناحیۀ قدام گلو، شامل تیروییدی هرمی (Thyroarytenoid) و انگشتری تیروییدی (Cricothyroid)، در دو سمت چپ و راست و در محدوده­های میانی و پایینی گردن با فاصله 1 سانتی­متری از خط میانی(شكل1).
مرحلۀ سوم: ثبت عدم فعالیت عضلانی یا سكوت گفتاری به­مدت 10 ثانیه و سپس بلافاصله درخواست از افراد با یك علامت بینایی برای تولید همخوان سایشی واكدار /z/ به­مدت 10 ثانیه، و سكوت دوباره به­دنبال علامت بینایی به­مدت 10 ثانیه. سپس تولید همخوان سایشی بی­واك /s/ به­مدت 10 ثانیه، سكوت مجدد به­دنبال علامت بینایی به­مدت 10 ثانیه. این مرحله با استراحت 10 ثانیه­ای به تعداد 5 تكرار به­طور تصادفی انجام می­گرفت.
مرحلۀ چهارم: پس از آخرین تكرار مرحلۀ سوم و یك استراحت 10 ثانیه­ای انجام می­شد و شامل ثبت سكوت گفتاری به­مدت 10 ثانیه و سپس بلافاصله درخواست از افراد با یك علامت بینایی برای تولید همخوان سایشی واكدار /ž/ به­مدت 10 ثانیه، و سكوت دوباره به­دنبال علامت بینایی به­مدت 10 ثانیه. سپس تولید همخوان سایشی بی­واك /š/ به­مدت 10 ثانیه و سكوت و دوباره به­دنبال علامت بینایی به­مدت 10 ثانیه. این مرحله با استراحت 10 ثانیه­ای به تعداد 5 تكرار به­طور تصادفی انجام می­گرفت(شكل2 و 3).
در این تحقیق از دستگاه الكترومیوگرافی مدل Data log، كامپیوتر و سایر متعلقات این دستگاه مستقر در دانشكده توانبخشی دانشگاه علوم پزشكی تهران استفاده شد. از كلیۀ اطلاعات به‏دست آمده در این مراحل برای بررسی تغییرات میزان فعالیت عضلات و میانۀ طیف فركانس استفاده شد.
كلیۀ اطلاعات با استفاده از نرم­افزار آماری نسخه 1/11 SPSS و به‏صورت مقایسۀ میانگین متغییرهای دو جامعه t مستقل و مقایسه میانگین متغیرهای درون گروه از t زوج مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.

یافته­ها
افراد شرکت‏کننده در این مطالعه 68 نفر داوطلب سالم شامل 34 زن و 34 مرد بودند. مشخصات میانگین به‏همراه انحراف معیار مربوط به افراد شركت‏كننده نظیر سن، وزن، قد و شاخص جرم بدن در جدول 1 ارائه شده است.
میانگین میانه طیف فرکانس فعالیت عضلات در تولید همخوان­های واكدار /z/ و /ž/ از حالت استراحت به­طور معنی­داری بیشتر بود(p=0/000) و در همخوان­های واکدار مختلف بین زنان و مردان تفاوت داشت كه در جدول 2 و 3 آمده است.
میانگین میانه طیف فركانس عضلات در تولید همخوان­های واكدار /z/ و /ž/ نسبت به همخوان­های بی­واك /s/ و /š/ به­طور معنی­داری در هر دو گروه بیشتر بود(p<0/05).
میانگین فعالیت عضلات در تولید همخوان­های واكدار /z/ و /ž/ از حالت استراحت بیشتر بود. در واک­های مختلف، زنان فعالیت كمتری نسبت به مردان داشتند (جدول 4 و 5).
نتایج نشان داد كه میزان فعالیت عضلات در تولید همخوان­های واكدار /z/ و /ž/ نسبت به همخوان­های بی­واك /s/ و /š/ در هر دو گروه بیشتر بود(p<0/05).

بحث
این تحقیق برای اولین بار از ثبت سطحی بجای سوزنی استفاده كرده است لذا كلیه مقالات برای تشخیص بالینی و با استفاده از الكترودهای سوزنی بوده است(5-1). این امر مقایسه یافته­ها را مقدور نمی­سازد. همچنین در تعدادی از پژوهش­های ثبت سطحی از عضلات صورت و گردن صورت گرفته است. در این تحقیق تنها به ارائۀ روش ثبت از بعضی از عضلات تولیدكنندۀ صوت پرداخته شده است.
نتایج بررسی ما نشان داد كه در ثبت الكترومیوگرافی سطحی از عضلات مسئول تولید همخوان­های سایشی واكدار و بی­واك تفاوت عمده­ای بین میانه و فعالیت همخوان­های واكدار با استراحت و همخوان­های بی­واك وجود دارد. این امر نشان­دهندۀ میزان فعالیت اختصاصی عضلات مورد آزمایش در تولید همخوان­های سایشی واكدار است و به عبارت دیگر این عضلات در همخوان­های سایشی بی­واك غیرفعال هستند. همچنین مقایسۀ دو گروه مردان و زنان نشان داد كه تفاوت عمده­ای بین آنان وجود دارد، به نحوی كه مقادیر عددی متغیر در زنان، علی­رغم تفاوت معنی­دار بین دو نوع واكه، به هم نزدیك است که این مسئله سبب بروز سطح معنی­داری بالا بین دو گروه مردان و زنان شده است. لذا با توجه به اندازه و شكل کالبدشناختی عضلات در زنان ثبت الكترومیوگرافی این مجموعه از عضلات در این گروه دشوار است و باید با دقت زیادی انجام بگیرد. در نهایت ثبت سطحی از عضلات تیروییدی هرمی و انگشتری تیروییدی مقدور است و می­تواند بین دو همخوان سایشی تمایز قایل شود. با توجه به عدم تفاوت معنی­دار در ثبت فعالیت عضلات در حالت استراحت و تولید همخوان­های بی­واک، ثبت فعالیت عضلات مجاور و نزدیک به عضلات مورد بررسی در این مطالعه برای رسیدن به تفاوت معنی­دار بین این دو حالت لازم است. چرا كه در حالت تولید همخوان سایشی بی­واك میزان فعالیت و شاخص طیف فركانس با حالت استراحت تفاوت معنی­داری نداشته است و لذا می­توان نتیجه گرفت این ثبت به­طور اختصاصی از عضلات تولیدكننده همخوان‏ها انجام شده است و سایر عضلات ناحیه گلو (نظیر عضلات ناحیه دهان) نقشی در افزایش پارامترهای سیگنال نداشته­اند.

نتیجه­گیری
ثبت سطحی از این عضلات تیروییدی هرمی و انگشتری تیروییدی در زنان بسیار سخت­تر از مردان است. این امر می­تواند به­دلیل تفاوت­های آناتومیكی نظیر اندازۀ عرض و طول گردن در زنان باشد.

سپاسگزاری
این تحقیق مصوب شورای پژوهشی دانشگاه علوم پزشكی تهران به شماره 6880 بوده است.

REFERENCES
1. Yarbrough DE, Thompson GB, Kasperbauer JL, Harper CM, Grant CS. Intraoperative electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal nerve in reoperative thyroid and parathyroid surgery. Surgery. 2004;136(6):1107-15.
2. Sataloff RT, Mandel S, Mann EA, Ludlow CL. Practice parameter: laryngeal electromyography (an evidence-based review). Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(6):770-9.
3. Koufman JA, Postma GN, Whang CS, Rees CJ, Amin MR, Belafsky PC, et al. Diagnostic laryngeal electromyography: the Wake Forest experience 1995-1999. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001;124(6):603-6.
4. Shemirani NL, Halum SL, Merati AL, Toohill RJ, Jaradeh S. Cricopharyngeal electromyography: patterns of injury based on etiology. Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;137(5):792-7.
5. Koivu MK, Jääskeläinen SK, Falck BB. Multi-MUP analysis of laryngeal muscles. Clin Neurophysiol. 2002;113(7):1077-81.

   


نظرات()

بانک مقالات آسیب شناسی گفتار و زبان

رسول علیدوستی - مرکز آموزش عالی علوم پزشکی وارستگان